טופס הסבר והסכמה: תיקון של ניתוח אף – REVISION RHINOPLASTY

 

הניתוח מתבצע למטרות קוסמטיות ו/או לשפר את מעבר האוויר. טופס זה מכיל שני עמודים המהווים שניהם חלק בלתי נפרד ממנו.

שם החולה:____________________    _____________   _____________    _______________
שם משפחה                       שם פרטי                  שם האב                        ת.ז.

אני מצהיר/ה  בזאת כי קיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר מרקוס הראל  על ניתוח אף לצורך תיקון קוסמטי ו/או לצורך שיפור מעבר האוויר* של האף אחרי ניתוח ראשוני שבוצע בעבר.

לאחר בדיקה סוכם על ביצוע הניתוח: יישור המחיצה /הרחקת טורבינות/תיקון אסתטי*.
פרט לפעולות מתוכננות:________________________________________________________ (להלן:"הניתוח העיקר")

__________________________________________________________________________________________

אני מאשר/ת שצורת האף אליה שואפים להגיע בניתוח, הוגדרה לאחר הבדיקות והפגישה ביני לבין המנתח. המשימות אותן יש לבצע בניתוח כמו: קיצור האף, עידון הקצה, שיוף הגבנון, הצרת האף, שינוי הזווית בין קצה האף לשפה העליונה ועוד נדונו  בטרם הניתוח עם המנתח. למרות זאת, ידוע לי שבניתוח ראשוני  לא ניתן לצפות בוודאות את תגובת הרקמות ששונה ממטופל/ת אחד/ת לשני/ה אחת כמה וכמה בניתוח מתקן. הובהר לי שתגובה זו אינה ניתנת לשליטה על ידי הרופא ולכן לא ניתן להתחייב על תוצאה מדויקת כלשהי. 

הסבר לניתוח אף ראשוני וניתוח לתיקון ניתוח קודם :

 הוסבר לי שעם סיום הניתוח האף נקבע בגבס לשבוע וכמו כן שלאחר הניתוח קיימים כאב, אי נוחות, נפיחות חיצונית ופנימית, דימום מהנחיריים, ושטפי דם סביב לעיניים ובלחיים. הבנתי שתופעות אלו נסוגות ונעלמות תוך שבוע – עשרה ימים, למעט מיקרים נדירים שהם נמשכים זמן רב יותר. הובהר לי שנסיגת הנפיחות באף עצמו, בין העיניים, בצידי האף ובקצה נמשכת מספר שבועות עד מספר חודשים. זו גם הסיבה, שביצוע ניתוח לתיקון, אם הדבר נדרש, לא נעשה לפני תום שנה  מיום הניתוח.

נפיחות: הובהר לי שלמרות  שרוב הנפיחות באף יורדת במהלך החודשיים הראשונים,  רק כעבור שנה מהניתוח ניתן לקבוע שהנפיחות נעלמה לחלוטין. הבנתי  שקצב ירידת הנפיחות הוא אישי ושונה בין כל בני האדם. הוסבר לי והבנתי היטב שירידת הנפיחות היא לא תמיד סימטרית ולכן במהלך השנה שלאחר הניתוח יכול להיווצר מצב שצד או אזור אחד של האף נפוח יותר מהשני, אך מצב זה אינו סופי ולרוב מסתדר לקראת השנה. תוצאות: הובהר לי שבהקשר לניתוח פלסטי באף מובן שלא מדובר במדע מדויק אלא בעבודת-יד וזו לא תמיד מובילה להצלחה של מאה אחוז. וגם אם תוארה בפני תוצאה מסוימת, כולל בהדמיה ממוחשבת, עלולים להיות שנויים במראה הסופי בגלל ממצאים או אילוצים תוך כדי הניתוח.  אני מבין/ה שבני אדם שונים זה מזה מבחינה אנטומית ומבחינת טיב ותכונות הרקמות שלהם, מכאן שגם תהליך הרפוי וההחלמה, התגובה לתרופות וכ"ו, שונים מאדם לאדם. לכן, הוסבר לי והבנתי היטב  שאת התוצאה הסופית של הניתוח, לא רואים עם הסרת הגבס אלא רק לאחר ההעלמות הסופית של כל הנפיחות כלומר כשנה לאחר הניתוח.

הוסברו לי מאפייני הניתוח וסוגיו השונים כגון:

ניתוח אף סגור

הוסבר לי שניתוח כזה מתבצע ללא חתכים חיצוניים, אלא בחתכים פנימיים בריריות האף בלבד.הבנתי שחתכים אלה אינם נראים לעין.הבנתי שבגישה זו מופרדת מעטפת הרקמות הרכות מסחוסי ועצמות האף ומבוצעות המשימות שהוגדרו.

ניתוח אף פתוח

הוסבר לי שניתוח כזה מתבצע בשילוב של חתכים פנימיים וחתך חיצוני באזור החיבור של האף אל השפה העליונה. .הבנתי שהצלקת שנותרת באזור זה היא בדרך כלל עדינה ובלתי נראית לעין. הובהר לי שבשיטה זו מופרדת מעטפת העור מסחוסי ועצמות האף ומבוצעות המשימות שהוגדרו. הוסבר לי שניתוח זה מתאים לאפים בעלי מורכבות גבוה ולניתוח אף משני או מתקן ושלעיתים יש צורך להשתיל סחוסים בקצה האף, על מנת לעצב ולחזק אותו.

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי הסיבוכים האפשריים של ניתוח אף, לרבות:
דימום: הוסבר לי שביום הניתוח יש דימום ההולך ומתמעט בהמשך, כמו כן שלעתים רחוקות ביותר מופיע דימום מחודש שמצריך אשפוז או ניתוח חוזר.

 זיהום:  הוסבר לי ששכיחות זיהום אחרי ניתוח מסוג זה היא נדירה ביותר ויכולה להופיע בין שבוע לשלושה שבועות לאחר הניתוח, ושעל מנת למנוע זיהום אקבל טיפול אנטיביוטי רחב טווח בזמן ואחרי הניתוח.

הפרעות תפקודיות באף: הוסבר לי שלאחר ניתוח אף יכולות להתהוות הפרעות תפקודיות  בנשימה, בחוש הריח וברגישות האף והריריות אחרי ניתוח אף. הוסבר לי שככלל, תופעות מסוג זה הן מאוד שכיחות בשלושת החודשים הראשונים שלאחר הניתוח וברוב המטופלים/ות נעלמות בחלוף

תקופה זו. הובהר לי שהפרעות תפקודיות קבועות הן כאמור נדירות הרבה יותר, אך לעיתים אינן ניתנות לטיפול כולל אובדן חוש הריח. הבנתי שאחת הבעיות הנדירות אך מטרידות הן יובש ניכר או רטיבות ניכרת או אלרגיה ברירית האף, שיכולות להופיע אחרי ניתוח מסוג זה. נאמר לי שתופעות כאלו אינן משפיעות בדרך כלל על צורתו החיצונית של האף. כמו כן הוסבר לי שסיבוכים נדירים אחרים הם נקב במחיצת האף או פגיעה בצינור הדמעות.

 אסימטריה: הוסבר לי והבנתי היטב שבניתוח אף המבוצע אפילו בתשומת לב רבה, יכולה להתקבל אסימטריה בחלק העליון (העצמות) או בחלק התחתון (הסחוסים) של האף. כמו כן, הבנתי שיכולה להתהוות חוסר סדירות  בגב האף בשל שאריות סחוס או עצם, שקעים ברקמה,  בצדי האף או

                                                                                          דף שני

                                                                          (2)

בצדי הקצה,  התרחבות עצמות האף בצידי האף וצניחה מסוימת של האף. הבנתי שלעיתים, כתוצאה מהא-סימטריה לאחר הניתוח עשוי להתהוות הצורך בניתוח מתקן. נאמר לי שבמקרה כזה יש להמתין תקופה של כשנה לפחות לאחר הניתוח,  בטרם ניתן לקבוע אם יש צורך בניתוח נוסף אם לאו.

 צלקות: הוסבר לי כי בכל מקרה של ניתוח הנחיריים יוותרו צלקות בבסיס הנחיריים. הוסבר לי שצורת הצלקות תלויה בסוג העור שלי ובתכונות הריפוי שלו וקיימים מקרים בהם תתפתחנה צלקות בולטות מהרגיל או קלואידיות.

סטיות במחיצת האף:  הוסבר לי ש: בחלק מן המקרים קיימת, פרט לבעיה אסתטית החיצונית, גם בעיה פנימית של סטייה או עוות במחיצת האף, עם או בלי הפרעות בנשימה. שיש הפרעות שנגרמות בגלל התעבות הטורבינות באף. שבניתוח מורכב כזה המנתח מיישר את מחיצת האף, ולעיתים כורת חלק מהטורבינות. שלא ניתן להבטיח מראש ישור מלא של מחיצת אף סוטה ושל האף בכללותו, ובחלק מן המקרים, גם כשהושג שיפור, לא ניתן ליישר את האף או המחיצה לחלוטין. שהפרעות בנשימה, אם היו קודם לניתוח, עלולות להישאר גם לאחריו.

הסבר לניתוח אף מתקן לאחר ניתוחים קודמים:

הוסבר לי והבנתי היטב ש: ניתוח מסוג זה מורכב עוד יותר מניתוחי אף ראשוניים. שניתוח מתקן מתמודד בנוסף לאתגר הראשוני, גם עם רקמה מצולקת, אספקת דם פחותה למעטפת הרקמות הרכות, סחוסים חסרים ומוחלשים והעדר תמיכה סחוסית וגרמית למעטפת החיצונית. שבניתוח מתקן לאחר ניתוחי אף קודמים שלא עלו יפה, צריך למעשה לשחזר מחדש את מבנהו החיצוני והפנימי של האף. ששחזור כזה מתבצע לעיתים גם על ידי השתלת סחוסים לעיצוב ותמיכה במקומות הנדרשים כגון: גב האף, כנפי הנחיריים וקצה האף בהתאם לצורך. שמאגר סחוסים להשתלה נמצא במחיצת האף. הובהר לי שלעיתים בגלל נזק שנגרם למחיצה או ניתוח קודם ליישורה, לא נותרים סחוסים במחיצה להשתלה. הבנתי שבמקרים כאלו, משתמשים בסחוסי אפרכסת האוזן  או האוזניים לביצוע המשימה ושסחוסי האפרכסת נקצרים בחתך מאחורי האפרכסת שבדרך כלל אינו נראה לעין.

אני מבין/ה שבניתוח מתקן ד"ר הראל ינסה להגיע לתוצאה המקסימאלית ביותר אך מאחר ומדובר בניתוח שני עם כל המשמעויות שצוינו קודם,  תוצאותיו תהיו מקובלות עלי אפילו אם לא יושגו במלואם.   

 

כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו, או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות, שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי , או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגית נוספות שלדעת רופאי המוסד יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.

הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה, לאחר שהוסברו לי הסיבוכים והסיכונים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ותגובות אפשריות לתרופות הרגעה שעלולות, לעיתים נדירות, לגרום להפרעות הנשימה ולהפרעות בפעילות הלב בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה.

אם יוחלט על ביצוע הניתוח בהרדמה כללית יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי מרדים.

אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו על ידי ד"ר מרקוס הראל.

ניתוח מתקן: ידוע לי שאם בגין סיבוך או סיבוכים אפשריים או בגלל הדרך שבה נרפאו הרקמות או הצלקות יהיה צורך לבצע ניתוח או ניתוחים נוסף/ים, שלב או שלבים נוסף/ים לצורך שיפור ו/או תיקון התוצאה, על פי שיקולו של ד"ר מרקוס הראל ובהסכמתי, הוא/הם יעשו ללא שכר טרחה נוסף לד"ר הראל. הנני מתחייב/ת בזאת לשלם את הוצאות חדר ניתוח, הרופא המרדים, האשפוז והחומרים, בגין ניתוח/ים נוספים אלו במידה ויעלה צורך בהם.

תאריך קבלת הטופס לעיון: ____________

       ________________                ________________                        _____________________

         תאריך החתימה ושעה                        שם המנותח/ת                                         חתימת המנותח/ת

__________________________                   _________________________________________

           שם האפוטרופוס (קירבה)                           חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפרוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה, לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.

                                                               __________________________

                                                                ד"ר מרקוס הראל מס' רישיון 24129

*מחק/י את המיותר והקף/י בעיגול את האפשרות הרלוונטית.